Leistungsdetails CSS Flexi

Zu den implantologischen Leistungen zählen die zahnärztlichen Leistungen der Diagnostik (implantatbezogene Analyse, Röntgenaufnahmen, Röntgenschablonen), die Implantation, die Freilegung des Implantates sowie alle mit der Implantation im Zusammenhang stehenden Weichgewebs- und Knochen aufbauenden Maßnahmen.

Die Anzahl der Implantate ist tariflich nicht begrenzt. Es wird empfohlen vor Behandlungsbe-
ginn ein Heil- und Kostenplan einzureichen.

Das Kauorgan ist ein hochkomplexes System in dem alles aufeinander abgestimmt sein muss. Störungen im Kiefergelenk können zu diversen Beschwerden führen, z.B. Nacken- oder Rückenverspannungen, nächtliches Zähneknirschen oder auch Kopfschmerzen.

Zu solchen Beschweren kann z.B. auch unpräziser Zahnersatz führen.

Um derartiges zu vermeiden, stehen dem Arzt sog. funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen zur Verfügung.

Die Kosten für derartige funktionsanalytische und -therapeutische Behandlungen werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Einige private Versicherer leisten für derartige Behandlungen, allerdings nur dann, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt und nachgewiesen wird. Eine solche medizinische Notwendigkeit ist im Regelfall nur bei umfangreichen Zahnersatzbehandlungen gegeben, wo mehrere Zähne gleichzeitig mit Zahnersatz versorgt werden. Bei Einzelzahnkronen z.B. werden funktionsanalytische und -therapeutische Behandlungen im Normalfall nicht übernommen.

Funktionsanalyse und Funktionstherapie können darüber hinaus allerdings auch zur Behandlung von allgemeinen Kiefergelenksstörungen oder Nackenverspannungen angewendet werden. Derartige Behandlungen, die nicht mit Zahnersatz in Verbindung stehen sind im Rahmen einer privaten Zahnzusatzversicherung nicht mit versichert.

Für Zahnersatz erstatten die gesetzlichen Krankenkassen seit Anfang 2005 nur noch „Festzuschüsse“. Diese Festzuschüsse orientieren sich an über 50 verschiedenen Befunden (man spricht daher auch von „befundorientierten Festzuschüssen“).

Für jeden dieser Befunde sieht die gesetzliche Krankenversicherung eine einfache und günstige Zahnersatzversorgung vor, die sog. „Regelversorgung“. Dabei handelt es sich quasi um eine billige Standardbehandlung, mit der Ihr Zahnproblem günstig versorgt werden kann.

Auf Basis dieser „Regelversorgung“ errechnet sich dann Ihr persönlicher Festzuschuss.

Dieser beträgt im Regelfall 50% der Kosten einer Regelversorgung. Dieser Prozentsatz kann u.U. auf bis zu 65% gesteigert werden, wenn Sie nachweisen können, dass Sie mindestens 5 bzw. 10 Jahre regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahrgenommen haben (Bonusheftregelung).

Die Kosten für eine hochwertige Zahnersatzversorgung können in der Praxis allerdings weitaus höher sein als die Kosten der Regelversorgung.

Einige Versicherer leisten im Rahmen einer Regelversorgung bis zu 100%. Diese Leistung ist in der Praxis allerdings kaum relevant, da man eine Zusatzversicherung abschließt, um sich hochwertigen und ästhetischen Zahnersatz leisten zu können. Man sollte also darauf achten, was eine Versicherung für hochwertigen Zahnersatz bezahlt und nicht wie hoch die Erstattung bei der gesetzlichen Regelversorgung ausfällt.

1. Variante: Berechnung nach GOZ-Nr. 405 mit erhöhtem Steigerungsfaktor

Bei Vorliegen einer GOZ-konformen Begründung erstattet die CSS bis zum 3,5 fachen Satz der Gebührenordnung.

2. Variante: Analogberechnung

Berechnet der Zahnarzt gemäß § 6 Abs. 2 der GOZ ist die Rechnung bis zum Höchstsatz der GOZ voll erstattungsfähig, sofern der Zahnarzt die Vorgaben des § 6 Abs. 2 GOZ entsprechend berücksichtigt.

Empfohlene und häufig angesetzte Gebührennummern sind GOZ-Nr. 404 oder GOZ-Nr. 212. Die korrekte Beschreibung der Analogleistungen in der Rechnung müsste etwa so aussehen:

Ziffer 404: Professionelle Zahnreinigung, gem. § 6 Abs 2 GOZ; entsprechend: Beseitigung grober Vorkontakte der Okklusion und Artikulation durch Einschleifen des natürlichen Gebisses oder bereits vorhandenen Zahnersatzes, je Sitzung.

Ziffer 212: Professionelle Zahnreinigung, gem. § 6 Abs 2 GOZ; entsprechend: Polieren einer mehr als dreiflächigen Amalgamfüllung in einer folgenden Sitzung.

Achtung: Die Leistungstexte können in der Rechnung verkürzt erscheinen, da viele Zahnarztabrechnungsprogramme solch lange Texte nicht verwalten können.

Der Zahnarzt kann jedoch auch weitere GOZ-Positionen wählen, solange er die Vorgaben des § 6 Abs. 2 entsprechend berücksichtigt. Die CSS erstattet hier ebenfalls zu 100%.

3. Variante: Berechnung der einzelnen Leistungen, die die komplexe professionelle Zahnreinigung abbilden:

Die CSS erstattet 100 % für die komplexe professionelle Zahnreinigung für folgende Leistungen bis zum Höchstsatz der GOZ, d.h. bis zum 3,5 fachen Satz.

Ziffer 405: Entfernen harter und weicher Zahnbeläge einschließlich Polieren

Ziffer 407: Subgingivale Konkremententfernung, Wurzelglättung und Gingivakürettage als parodontalchirurgische Maßnahme

1. Variante: Berechnung nach Füllungspositionen GOZ-Nummern 205, 207, 209 oder 211 bis Faktor 3,5.

Alle Leistungen, die auch für eine Kassenfüllung angefallen wären, sind als Kassenleistung auch abzurechnen. Nur die Maßnahmen, die nur auf Grund der höherwertigen Versorgung anfallen, werden privat in Rechnung gestellt und von der CSS erstattet. Hierzu zählen z. B. GOZ-Nr. 203 (z. B. Kariesdetektor), 204 (Kofferdam), 206/208/210/212 in einer gesonderten Sitzung. Als Kassenleistung sind abzurechnen die Anästhesie (GOZ-Nr. 008, 009, 010), direkte (GOZ-Nr. 234) oder indirekte Überkappung (GOZ-Nr. 234).

2. Variante: dentin-adhäsive Rekonstruktionen

Hierbei handelt es sich um ein nach 1988 entwickeltes Verfahren zur Kariessanierung und Zahnrekonstruktion. Nach langen Kämpfen zwischen Zahnärzten und privaten Versicherungen ist es nun allgemein akzeptiert, dass hier eine Analogberechnung gem. § 6 Abs. 2 GOZ vorgenommen werden kann. Am häufigsten werden für die Analogberechnung die GOZ-Nrn. 215, 216 und 217 herangezogen. Ebenfalls kann auch die GOZ-Nr. 214 als Analogleistung herangezogen werden. Auch hier können die schon in Variante 1 genannten GOZ-Nummern zusätzlich anfallen. Die Kosten für diese Leistungen werden von der CSS im tariflichen Umfang erstattet. Auch hier sind als Kassenleistung die Anästhesie (GOZ-Nr. 008, 009, 010), direkte (GOZ-Nr. 234) oder indirekte Überkappung (GOZ-Nr. 234) abzurechnen.

Nicht erstattungsfähig sind Füllungsleistungen auf Wunsch – z. B. der Austausch verfärbter Frontzahnfüllungen aus ästhetischen Gründen oder Amalgamaustausch ohne medizinische Indikation.

1. elektrometrische Längenbestimmung:
Eine elektrometische Längenbestimmung kann zusätzlich zur GKV-Wurzelkanalbehandlung vereinbart werden und ist dann erstattungsfähig (GOZ-Nr. 240).

2. medikamentöse Einlagen:
Die Zahl der medikamentösen Einlagen ist in der GKV durch die Richtlinien auf drei je Zahn beschränkt. Weitere medikamentöse Einlagen sind dann vom Patienten privat zu bezahlen (GOZ-Nr. 243). Diese Leistung wird von der CSS erstattet.

3. Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden:
Diese Anwendung kann zusätzlich zur GKV-Wurzelkanalbehandlung vereinbart werden und ist
erstattungsfähig (GOZ-Nr. 242).

Die zusätzliche pauschale Abrechnung eines Lasers oder eines OP-Mikroskops ist im Regelfall nicht erstattungsfähig. Sowohl das OP-Mikroskop als auch ein Laser sind prinzipiell Instrumente, mit denen der Zahnarzt behandelt (also ein Gebrauchsgegenstand in der Zahnarztpraxis) - das OP-Mikroskop bzw. der Laser ist also weder eine eigenständige "Behandlung" (Tätigkeit!!!), die nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden könnte, noch ein "Verbrauchsmaterial" (für das dann "Materialkosten" angesetzt werden könnten).

Eine derartige Berechnung ist also prinzipiell unzulässig. Sie zahlen auch keine 50 Euro extra weil der Zahnarzt einen Bohrer benutzt oder weil Sie auf seinem Behandlungsstuhl liegen. Die Verwendung des OP-Mikroskopes oder des Lasers kann sich lediglich bei einer privat berechneten Wurzelbehandlung z. B. in Form eines höheren Abrechnungssatzes auswirken (da der Einsatz des OP-Mikroskops oder des Lasers einen höheren Aufwand für den Zahnarzt bedeutet).

Das OP-Mikroskop bzw. der Laser kann darüber hinaus lediglich in Form eines Zuschlages (GOÄ 440 / 441) seperat berechnet werden, wenn eine ambulante Operation im Mund-Kieferbereich durchgeführt wurde, bei der Positionen nach der GOÄ berechnet worden sind. So eine ambulante Operation muss nachweislich auch stattgefunden haben (z. B. bei folgenden OP´s im Mund-Kiefer-Bereich 2675,2676,2677,2386,2381,2382,2380,2381,2382).

Grundvoraussetzung für die Mitversicherung fehlender Zähne ist immer, dass der Ersatz eines fehlenden Zahnes zum Zeitpunkt des Abschlusses weder notwendig, angeraten noch geplant oder beabsichtigt war.

Eine Mitversicherung kann in solchen Fällen durchaus Sinn machen, da nur dann auch gewährleistet ist, dass Sie später die vollen Tarifleistungen bekommen, wenn der fehlende Zahn z.B. im Rahmen einer Prothese oder Brückenkonstruktion mit ersetzt werden soll.

Wenn der Zahnarzt allerdings schon auf die Notwendigkeit eines Ersatzes hingewiesen hat oder sogar schon ein Kostenplan erstellt worden ist, besteht dafür leider keine Versicherungsmöglichkeit mehr. Das sollten Sie am besten vor einem Abschluss mit Ihrem Zahnarzt abklären, ob hier bereits ein entsprechender Vermerk in Ihrer Patientenakte vorhanden ist. Falls ja, ist eine Mitversicherung dieser fehlenden Zähne natürlich nicht mehr möglich.

Eine Mitversicherung von Zähnen, die erst kurz vor Abschluss einer Versicherung gezogen worden sind, ist im Regelfall nicht möglich.

Wenn die genannten Voraussetzungen für eine Mitversicherung grundsätzlich erfüllt sind, ist die Mitversicherung fehlender Zähne im folgenden Rahmen möglich / nicht möglich:

Grundsätzlich geht man in der privaten Krankenversicherung davon aus, dass ältere Personen statstisch gesehen öfter krank sind als jüngere Personen und damit auch höhere Kosten im Gesundheitswesen produzieren. Damit würden dann zwangsläufig auch die Prämien für eine Krankenversicherung mit zunehmendem Alter steigen.

Um dieser Entwicklung entgegenzuwirken, haben die privaten Krankenversicherungsunternehmen etwas - an und für sich -  sehr sinnvolles eingeführt, nämlich die sog. „Altersrückstellungen“.

Altersrückstellungen sind eine Art Zusatzbeitrag, der vom Versicherer in einem seperaten Topf angespart wird, um daraus dann die im Alter drohenden Beitragssteigerungen aufzufangen.

Diese Altersrückstellungen werden allerdings nicht jedem Versicherten individuell zugeordnet und können auch nicht bei Kündigung ausbezahlt werden.

D.h. Sie profitieren von dem Ansparen einer Altersrückstellung nur dann, wenn Sie den Vertrag auch bis ins hohe Alter fortführen. Wer früher aussteigt – aus welchen Gründen auch immer – der verliert seinen kompletten Anspruch auf die Altersrückstellungen.

In der privaten Vollkrankenversicherung macht die Ansparung von Altersrückstellungen Sinn, denn hier liegen schon die Einstiegsprämien für Personen jüngeren oder mittleren Alters im Bereich von mehreren hundert Euro. Wenn man hier auf die Berechnung von Altersrückstellungen verzichten würde, müssten die privat Krankenversicherten im Alter Prämien von bis zu tausend Euro monatlich in Kauf nehmen. Das wäre höchst problematisch, wenn sich jemand im Alter diese hohe Prämie nicht mehr leisten kann. Die Altersrückstellungen bieten daher also einen gewissen Schutz.

Bei Krankenzusatzversicherungen liegen die Prämien allerdings weitaus geringer, je nach Sparte zwischen ca. 10 und 50 Euro monatlich. Es wird also kaum jemanden ruinieren, wenn er für diesen Schutz dann ein paar Euro mehr bezahlen muss, wenn er älter ist. Zumal die Grundsicherung ja jederzeit über die gesetzliche Krankenversicherung sichergestellt ist.

Man muss sich also ernsthaft fragen, ob speziell in der Sparte Krankenzusatzversicherung die Nachteile der Altersrückstellungen nicht die Vorteile überwiegen. Dazu einige Gedanken:

Altersrückstellung sind ein vom Versicherer verordnetes „Zwangssparen“ bei Verzicht auf Altersrückstellungen, steht es jedem Versicherten frei, selbst einen zusätzlichen Sparbeitrag anzulegen, um die Beitragserhöhungen im Alter abzufangen (die Anpassungen stehen ja bereits jetzt bei Vertragsabschluss fest, so dass der Sparbeitrag gut kalkuliert werden kann).

Junge Menschen verfügen meist noch nicht über ein sehr hohes Einkommen und profitieren daher von einer sehr günstigen Einstiegsprämie. Mit steigendem Alter erhöht sich im Regelfall auch das Einkommen und die Beitragssteigerungen können verkraftet werden.

Niemand kann beim Abschluss seine Zukunft über einen Zeitraum von 10, 20 oder 30 Jahren so genau planen. Vielleicht gibt es in 5 Jahren eine bessere Zahnzusatzversicherung am Markt und Sie möchten womöglich wechseln? Oder Sie haben die Möglichkeit in eine private Vollkrankenversicherung zu wechseln? Niemand kann Arbeitslosigkeit oder finanzielle Engpässe vorhersehen, aufgrund derer man sich die Zusatzversicherung evtl. nicht mehr leisten kann. In jedem dieser Fälle wären die bis zum Ausstieg angesparten Altersrückstellungen verloren.

Die Kalkulation der Prämien ohne Altersrückstellungen bei der CSS ist daher speziell für die Sparte der Zahnzusatzversicherung durchaus positiv zu sehen.

Das Risiko allgemeiner Beitragsanpassungen (z.B. aufgrund von Kostensteigerungen im Gesundheitswesen, Veränderungen der gesetzlichen Kassenleistungen o.Ä.) besteht unabhängig von dieser Kalkulationsvariante bei jedem Anbieter und Tarif. Höhe und Zeitpunkt von allgemeinen Prämienanpassungen kann man nicht vorhersehen.

Die CSS-Versicherung bietet ein innovatives Prämiensystem mit der Möglichkeit, die Beiträge durch einen Schadenfreiheitsrabatt zu reduzieren.

Beim Abschluss der Versicherung steigt jeder Kunde bereits in Schadenfreiheitsklasse 5 ein (SF5). Das entspricht 100% des regulären Tarifbeitrages.

Als Bewertungszeitraum gilt immer der 1.10. des alten Jahres bis zum 30.9. des laufenden Jahres. Sofern innerhalb dieses Zeitraums keine Leistungen aus dem Tarif gezahlt worden sind, dann kann der Vertrag zum 1.1. des nächsten Jahres in die nächst höhere Schadenfreiheitsklasse eingestuft werden.

Dabei müssen immer folgende zwei Bedingungen erfüllt sein, um einen Anspruch auf die nächste Schadenfreheitsstufe zu erwerben:

1.Der Vertrag muss zum 30.9. des laufenden Jahres bereits bestanden haben.

2.Der Vertrag muss seit 1.10. des Vorjahres leistungsfrei gewesen sein, d.h. es dürfen keine Leistungen ausgezahlt worden sein. Relevant ist nicht das jeweilige Behandlungsdatum sondern der Zeitpunkt der Überweisung.

Ein Vertrag kann maximal in SF 10 eingestuft werden. In den Stufen SF0 bis SF5 sind noch 100% des Tarifbeitrages zu zahlen, d.h. erst ab 6 schadenfreien Jahren kann ein Rabatt i.H. Von 5% pro zusätzlichem schadenfreien Jahr gewährt werden (siehe Tabelle).

Wenn in einem Jahr (zwischen 1.10. und 30.9. des Folgejahres) Leistungen aus dem Tarif bezahlt worden sind, so wird der Vertrag zum 1.1. des nächsten Jahres um 4 Schadenfreiheitsklassen zurückgestuft (jedoch nie tiefer als SF0).