Hanse Merkur EZ, EZT

Das Kauorgan ist ein hochkomplexes System in dem alles aufeinander abgestimmt sein muss. Störungen im Kiefergelenk können zu diversen Beschwerden führen, z.B. Nacken- oder Rückenverspannungen, nächtliches Zähneknirschen oder auch Kopfschmerzen.

Zu solchen Beschweren kann z.B. auch unpräziser Zahnersatz führen.

Um derartiges zu vermeiden, stehen dem Arzt sog. funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen zur Verfügung.

Die Kosten für derartige funktionsanalytische und -therapeutische Behandlungen werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Einige private Versicherer leisten für derartige Behandlungen, allerdings nur dann, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt und nachgewiesen wird. Eine solche medizinische Notwendigkeit ist im Regelfall nur bei umfangreichen Zahnersatzbehandlungen gegeben, wo mehrere Zähne gleichzeitig mit Zahnersatz versorgt werden. Bei Einzelzahnkronen z.B. werden funktionsanalytische und -therapeutische Behandlungen im Normalfall nicht übernommen.

Funktionsanalyse und Funktionstherapie können darüber hinaus allerdings auch zur Behandlung von allgemeinen Kiefergelenksstörungen oder Nackenverspannungen angewendet werden. Derartige Behandlungen, die nicht mit Zahnersatz in Verbindung stehen sind im Rahmen einer privaten Zahnzusatzversicherung nicht mit versichert.

Für Zahnersatz erstatten die gesetzlichen Krankenkassen seit Anfang 2005 nur noch „Festzuschüsse“. Diese Festzuschüsse orientieren sich an über 50 verschiedenen Befunden (man spricht daher auch von „befundorientierten Festzuschüssen“).

Für jeden dieser Befunde sieht die gesetzliche Krankenversicherung eine einfache und günstige Zahnersatzversorgung vor, die sog. „Regelversorgung“. Dabei handelt es sich quasi um eine billige Standardbehandlung, mit der Ihr Zahnproblem günstig versorgt werden kann.

Auf Basis dieser „Regelversorgung“ errechnet sich dann Ihr persönlicher Festzuschuss.

Dieser beträgt im Regelfall 50% der Kosten einer Regelversorgung. Dieser Prozentsatz kann u.U. auf bis zu 65% gesteigert werden, wenn Sie nachweisen können, dass Sie mindestens 5 bzw. 10 Jahre regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahrgenommen haben (Bonusheftregelung).

Die Kosten für eine hochwertige Zahnersatzversorgung können in der Praxis allerdings weitaus höher sein als die Kosten der Regelversorgung.

Einige Versicherer leisten im Rahmen einer Regelversorgung bis zu 100%. Diese Leistung ist in der Praxis allerdings kaum relevant, da man eine Zusatzversicherung abschließt, um sich hochwertigen und ästhetischen Zahnersatz leisten zu können. Man sollte also darauf achten, was eine Versicherung für hochwertigen Zahnersatz bezahlt und nicht wie hoch die Erstattung bei der gesetzlichen Regelversorgung ausfällt.

1. Variante: Berechnung nach Füllungspositionen GOZ-Nummern 205, 207, 209 oder 211 bis Faktor 3,5.

Alle Leistungen, die auch für eine Kassenfüllung angefallen wären, sind als Kassenleistung auch abzurechnen. Nur die Maßnahmen, die nur auf Grund der höherwertigen Versorgung anfallen, werden privat in Rechnung gestellt und von der CSS erstattet. Hierzu zählen z. B. GOZ-Nr. 203 (z. B. Kariesdetektor), 204 (Kofferdam), 206/208/210/212 in einer gesonderten Sitzung. Als Kassenleistung sind abzurechnen die Anästhesie (GOZ-Nr. 008, 009, 010), direkte (GOZ-Nr. 234) oder indirekte Überkappung (GOZ-Nr. 234).

2. Variante: dentin-adhäsive Rekonstruktionen

Hierbei handelt es sich um ein nach 1988 entwickeltes Verfahren zur Kariessanierung und Zahnrekonstruktion. Nach langen Kämpfen zwischen Zahnärzten und privaten Versicherungen ist es nun allgemein akzeptiert, dass hier eine Analogberechnung gem. § 6 Abs. 2 GOZ vorgenommen werden kann. Am häufigsten werden für die Analogberechnung die GOZ-Nrn. 215, 216 und 217 herangezogen. Ebenfalls kann auch die GOZ-Nr. 214 als Analogleistung herangezogen werden. Auch hier können die schon in Variante 1 genannten GOZ-Nummern zusätzlich anfallen. Die Kosten für diese Leistungen werden von der CSS im tariflichen Umfang erstattet. Auch hier sind als Kassenleistung die Anästhesie (GOZ-Nr. 008, 009, 010), direkte (GOZ-Nr. 234) oder indirekte Überkappung (GOZ-Nr. 234) abzurechnen.

Nicht erstattungsfähig sind Füllungsleistungen auf Wunsch – z. B. der Austausch verfärbter Frontzahnfüllungen aus ästhetischen Gründen oder Amalgamaustausch ohne medizinische Indikation.

1. elektrometrische Längenbestimmung:
Eine elektrometische Längenbestimmung kann zusätzlich zur GKV-Wurzelkanalbehandlung vereinbart werden und ist dann erstattungsfähig (GOZ-Nr. 240).

2. medikamentöse Einlagen:
Die Zahl der medikamentösen Einlagen ist in der GKV durch die Richtlinien auf drei je Zahn beschränkt. Weitere medikamentöse Einlagen sind dann vom Patienten privat zu bezahlen (GOZ-Nr. 243). Diese Leistung wird von der CSS erstattet.

3. Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden:
Diese Anwendung kann zusätzlich zur GKV-Wurzelkanalbehandlung vereinbart werden und ist
erstattungsfähig (GOZ-Nr. 242).

Die zusätzliche pauschale Abrechnung eines Lasers oder eines OP-Mikroskops ist im Regelfall nicht erstattungsfähig. Sowohl das OP-Mikroskop als auch ein Laser sind prinzipiell Instrumente, mit denen der Zahnarzt behandelt (also ein Gebrauchsgegenstand in der Zahnarztpraxis) - das OP-Mikroskop bzw. der Laser ist also weder eine eigenständige "Behandlung" (Tätigkeit!!!), die nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden könnte, noch ein "Verbrauchsmaterial" (für das dann "Materialkosten" angesetzt werden könnten).

Eine derartige Berechnung ist also prinzipiell unzulässig. Sie zahlen auch keine 50 Euro extra weil der Zahnarzt einen Bohrer benutzt oder weil Sie auf seinem Behandlungsstuhl liegen. Die Verwendung des OP-Mikroskopes oder des Lasers kann sich lediglich bei einer privat berechneten Wurzelbehandlung z. B. in Form eines höheren Abrechnungssatzes auswirken (da der Einsatz des OP-Mikroskops oder des Lasers einen höheren Aufwand für den Zahnarzt bedeutet).

Das OP-Mikroskop bzw. der Laser kann darüber hinaus lediglich in Form eines Zuschlages (GOÄ 440 / 441) seperat berechnet werden, wenn eine ambulante Operation im Mund-Kieferbereich durchgeführt wurde, bei der Positionen nach der GOÄ berechnet worden sind. So eine ambulante Operation muss nachweislich auch stattgefunden haben (z. B. bei folgenden OP´s im Mund-Kiefer-Bereich 2675,2676,2677,2386,2381,2382,2380,2381,2382).

Grundvoraussetzung für die Mitversicherung fehlender Zähne ist immer, dass der Ersatz eines fehlenden Zahnes zum Zeitpunkt des Abschlusses weder notwendig, angeraten noch geplant oder beabsichtigt war.

Eine Mitversicherung kann in solchen Fällen durchaus Sinn machen, da nur dann auch gewährleistet ist, dass Sie später die vollen Tarifleistungen bekommen, wenn der fehlende Zahn z.B. im Rahmen einer Prothese oder Brückenkonstruktion mit ersetzt werden soll.

Wenn der Zahnarzt allerdings schon auf die Notwendigkeit eines Ersatzes hingewiesen hat oder sogar schon ein Kostenplan erstellt worden ist, besteht dafür leider keine Versicherungsmöglichkeit mehr. Das sollten Sie am besten vor einem Abschluss mit Ihrem Zahnarzt abklären, ob hier bereits ein entsprechender Vermerk in Ihrer Patientenakte vorhanden ist. Falls ja, ist eine Mitversicherung dieser fehlenden Zähne natürlich nicht mehr möglich.

Eine Mitversicherung von Zähnen, die erst kurz vor Abschluss einer Versicherung gezogen worden sind, ist im Regelfall nicht möglich.

Wenn die genannten Voraussetzungen für eine Mitversicherung grundsätzlich erfüllt sind, ist die Mitversicherung fehlender Zähne im folgenden Rahmen möglich / nicht möglich: