Leistungsdetails Signal-Iduna Komfort-Plus

Der Tarif Komfort-Plus der Signal-Iduna besteht aus folgenden Bausteinen:

GE, GE-PLUS und Z 50-3

Die Leistung berechnet sich wie folgt:

GE und GE-PLUS leisten für Implantate prinzipiell 30%.

Der Z 50-3 übernimmt zusätzlich nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung und GE, GE-PLUS weitere 50% aller verbliebenen Restkosten, jedoch maximal 1280 Euro pro Kalenderjahr (50% aus max. 2560 Euro).

Der maximale Rechnungsbetrag pro Implantat ist für die Tarife GE und GE-PLUS auf maximal 1000 Euro begrenzt (Begrenzung bezieht sich nicht auf die Suprakonstruktion, z. B. Krone).

Die maximale Anzahl erstattungsfähiger Implantate beträgt für die Tarife GE und GE-PLUS 6 pro Kiefer (insgesamt also max. 12 Implantate erstattungsfähig, inkl. bereits vorhandener).

Beispielrechnung

Leistungsabrechnung Signal-Iduna Komfort-Plus

Gesamterstattung Signal-Iduna + GKV in diesem Beispiel ca. 76%.

Ein medizinisch notwendiger Knochenaufbau ist prinzpiell erstattungsfähig. Zu beachten ist hierbei allerdings die Begrenzung für die Tarifbausteine GE und GE-PLUS auf einen maximalen Rechnungsbetrag von 1000 Euro pro Implantat – das könnte bei einem aufwändigen Knochenaufbau eventuell nicht ausreichend sein, so dass hier dann regelmäßig nur Leistungen i. H. Von 50% aus dem Baustein Z 50-3 zu erwarten sein dürften.

Der Tarif Komfort-Plus der Signal-Iduna besteht aus folgenden Bausteinen:

GE, GE-PLUS und Z 50-3

Die Leistung berechnet sich wie folgt:

GE und GE-PLUS leisten für Inlays prinzipiell 30%.

Der Z 50-3 übernimmt zusätzlich nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung und GE, GE-PLUS weitere 50% aller verbliebenen Restkosten, jedoch maximal 1280 Euro pro Kalenderjahr (50% aus max. 2560 Euro).

Es gibt keine tariflich festgelegten Begrenzungen bei Inlays, weder was den maximalen Rechnungsbetrag angeht noch was die maximale Anzahl angeht.

Beispielrechnung

Leistungsabrechnung Signal-Iduna Komfort-Plus

Gesamterstattung Signal-Iduna + GKV in diesem Beispiel 70%.

Der Tarif Komfort-Plus der Signal-Iduna besteht aus folgenden Bausteinen:

GE, GE-PLUS und Z 50-3

Die Leistung berechnet sich wie folgt:

GE und GE-PLUS leisten für Kronen und Brücken prinzipiell 30%.

Der Z 50-3 übernimmt zusätzlich nach Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung und GE, GE-PLUS weitere 50% aller verbliebenen Restkosten, jedoch maximal 1280 Euro pro Kalenderjahr (50% aus max. 2560 Euro).

Es werden grundsätzlich auch Kronen und Brückenkonstruktionen aus hochwertigen Materialien erstattet, z. B. Gold oder Keramik.

Beispielrechnung

Leistungsabrechnung Signal-Iduna Komfort-Plus

Gesamterstattung Signal-Iduna + GKV in diesem Beispiel 77,5%.

Ein medizinisch notwendiger Knochenaufbau ist prinzpiell erstattungsfähig. Zu beachten ist hierbei allerdings die Begrenzung für die Tarifbausteine GE und GE-PLUS auf einen maximalen Rechnungsbetrag von 1000 Euro pro Implantat – das könnte bei einem aufwändigen Knochenaufbau eventuell nicht ausreichend sein, so dass hier dann regelmäßig nur Leistungen i. H. Von 50% aus dem Baustein Z 50-3 zu erwarten sein dürften.

Das Kauorgan ist ein hochkomplexes System in dem alles aufeinander abgestimmt sein muss. Störungen im Kiefergelenk können zu diversen Beschwerden führen, z. B. Nacken- oder Rückenverspannungen, nächtliches Zähneknirschen oder auch Kopfschmerzen.

Zu solchen Beschweren kann z. B. auch unpräziser Zahnersatz führen.

Um derartiges zu vermeiden, stehen dem Arzt sog. funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen zur Verfügung.

Die Kosten für derartige funktionsanalytische und -therapeutische Behandlungen werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

Einige private Versicherer leisten für derartige Behandlungen, allerdings nur dann, wenn eine medizinische Notwendigkeit vorliegt und nachgewiesen wird. Eine solche medizinische Notwendigkeit ist im Regelfall nur bei umfangreichen Zahnersatzbehandlungen gegeben, wo mehrere Zähne gleichzeitig mit Zahnersatz versorgt werden. Bei Einzelzahnkronen z. B. werden funktionsanalytische und -therapeutische Behandlungen im Normalfall nicht übernommen.

Funktionsanalyse und Funktionstherapie können darüber hinaus allerdings auch zur Behandlung von allgemeinen Kiefergelenksstörungen oder Nackenverspannungen angewendet werden. Derartige Behandlungen, die nicht mit Zahnersatz in Verbindung stehen sind im Rahmen einer privaten Zahnzusatzversicherung nicht mit versichert.

Für Zahnersatz erstatten die gesetzlichen Krankenkassen seit Anfang 2005 nur noch „Festzuschüsse“. Diese Festzuschüsse orientieren sich an über 50 verschiedenen Befunden (man spricht daher auch von „befundorientierten Festzuschüssen“).

Für jeden dieser Befunde sieht die gesetzliche Krankenversicherung eine einfache und günstige Zahnersatzversorgung vor, die sog. „Regelversorgung“. Dabei handelt es sich quasi um eine billige Standardbehandlung, mit der Ihr Zahnproblem günstig versorgt werden kann.

Auf Basis dieser „Regelversorgung“ errechnet sich dann Ihr persönlicher Festzuschuss.

Dieser beträgt im Regelfall 50% der Kosten einer Regelversorgung. Dieser Prozentsatz kann u.U. auf bis zu 65% gesteigert werden, wenn Sie nachweisen können, dass Sie mindestens 5 bzw. 10 Jahre regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahrgenommen haben (Bonusheftregelung).

Die Kosten für eine hochwertige Zahnersatzversorgung können in der Praxis allerdings weitaus höher sein als die Kosten der Regelversorgung.

Einige Versicherer leisten im Rahmen einer Regelversorgung bis zu 100%. Diese Leistung ist in der Praxis allerdings kaum relevant, da man eine Zusatzversicherung abschließt, um sich hochwertigen und ästhetischen Zahnersatz leisten zu können. Man sollte also darauf achten, was eine Versicherung für hochwertigen Zahnersatz bezahlt und nicht wie hoch die Erstattung bei der gesetzlichen Regelversorgung ausfällt.

Die Signal-Iduna akzeptiert für die Abrechnung der professionellen Zahnreinigung ausschließlich  die Gebührenziffer 405 der GOZ. Der erhöhte Aufwand der professionellen Zahnreinigung ist bis zum 3,5-fachen Satz erstattungsfähig.

Im Rahmen dieser Abrechnungsmethode kommt man bei einem Menschen mit vollständigem Gebiss (ohne Weisheitszähne) auf einen Rechnungsbetrag von 59,64 Euro.

Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen der GOZ können zusätzlich auch noch die Ziffern 100 (Mundhygienestatus), 101 (Kontrolle d. Übungserfolges), 102 (Lokale Fluoridierung mit Lack oder Gel), hinzugezogen werden, sofern die entsprechenden Leistungen erbracht wurden.

Für professionelle Zahnreinigung wird kein Pauschalbetrag und keine analoge Berechnung anderer Gebührenziffern akzeptiert, z. B. 206, 212, 404 und 407 GOZ.

Die Anzahl der erstattungsfähigen Sitzungen für professionelle Zahnreinigung richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit.

Diese Leistung ist in den Bedingungen für den Tarif Komfort-Plus nicht explizit aufgeführt, entspricht allerdings der derzeit gültigen Leistungspraxis der Signal-Iduna (diese Leistung wird in dieser Form schon seit Jahren erbracht und es ist nicht damit zu rechnen, dass diese Leistungspraxis geändert wird).

Für hochwertige Kunststoff-Füllungen leistet der Tarif Komfort-Plus nach den Bestimmungen der Gebührenordnung für Zahnärzte. Für die Füllungen können die Ziffern 205, 207, 209 und 211 anerkannt werden. Für die dentinadhäsiven Mehrschichtrekonstruktionen werden die Ziffern 214, 215, 216, und 217 zum 2,3-fachen Satz der GOZ anerkannt.

1.  elektrometrische Längenbestimmung: 

Eine elektrometische Längenbestimmung kann zusätzlich zur GKV-Wurzelkanalbehandlung vereinbart werden und ist dann erstattungsfähig (GOZ-Nr. 240).

2.  Anwendung elektrophysikalisch-chemischer Methoden:

Diese Anwendung kann zusätzlich zur GKV-Wurzelkanalbehandlung vereinbart werden und ist erstattungsfähig (GOZ-Nr. 242).

Die zusätzliche pauschale Abrechnung eines Lasers oder eines OP-Mikroskops ist im Regelfall nicht erstattungsfähig. Sowohl das OP-Mikroskop als auch ein Laser sind prinzipiell Instrumente, mit denen der Zahnarzt behandelt (also ein Gebrauchsgegenstand in der Zahnarztpraxis) - das OP-Mikroskop bzw. der Laser ist also weder eine eigenständige "Behandlung" (Tätigkeit!!!), die nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet werden könnte, noch ein "Verbrauchsmaterial" (für das dann "Materialkosten" angesetzt werden könnten).

Eine derartige Berechnung ist also prinzipiell unzulässig. Sie zahlen auch keine 50 Euro extra weil der Zahnarzt einen Bohrer benutzt oder weil Sie auf seinem Behandlungsstuhl liegen.

Die Verwendung des OP-Mikroskopes oder des Lasers kann sich lediglich bei einer privat berechneten Wurzelbehandlung z. B. in Form eines höheren Abrechnungssatzes auswirken (da der Einsatz des OP-Mikroskops oder des Lasers einen höheren Aufwand für den Zahnarzt bedeutet).

Im Rahmen einer von der GKV erstattungsfähigen Parodontalbehandlung erkennt die Signal-Iduna folgende separat berechnenbare Zusatzbehandlungen an:

1.Lappenoperation/offene Kürretage: Ansatz- und erstattungsfähig sind die GOZ-Ziffern 409 und 410 (ggf. abzgl. BEMA-Leistung)

2.notwendiger Knochenaufbau: Signal-Iduna erkennt hier die GOZ-Ziffer 411 zum 3,5fachen Satz pro Parodontium an. Materialkosten sind gesondert berechenbar

3.Schleimhauttransplantation: anerkennungsfähig ist bei kleineren Eingriffen im Rahmen einer Parodontose-Behandlung die GOZ-Ziffer 324

GE und GE-PLUS decken zuerst 30 % des erstattungsfähigen Rechnungbetrages für Zahnersatz gem. GOZ und zwar 4 Jahre lang begrenzt auf:

1.Versicherungsjahr 30% aus maximal 1000 Euro Rechnung     =     300 Euro
2.Versicherungsjahr 30% aus maximal 1500 Euro Rechnung     =     450 Euro
3.Versicherungsjahr 30% aus maximal 2000 Euro Rechnung     =     600 Euro
4.Versicherungsjahr 30% aus maximal 2500 Euro Rechnung     =     750 Euro

Danach ab dem 5. Versicherungsjahr leisten die Tarife GE und GE-PLUS die 30% in unbegrenzter Höhe.

Nach Leistung aus GE, GE-PLUS (30%) und ggf. der gesetzlichen Krankenkasse deckt zusätzlich der Tarif Z50-3 verbliebene Restkosten bis 2.560 Euro beim Zahnarzt zu 50 % ab. Der Z50-3 erstattet also jährlich Restkosten bis 1.280 Euro. Diese Erstattungsleistung aus Z 50-3 ist dauerhaft begrenzt.

GE und GE-PLUS erstatten im 1. Jahr bis 300 Euro; zusammen mit der Leistung i. H. von 1280 Euro aus Z 50-3 ergibt sich eine maximale Erstattung von 1.580 Euro im 1. Versicherungsjahr

Ab dem 5. Versicherungsjahr 30% unbegrenzt + 50% Restkosten bis 1280 Euro p.a.

Zusammen mit der Vorleistung der GKV, die für Zahnersatz momentan ja in fast jedem Fall einen Festzuschuss gewährt, reicht diese Begrenzung aus, um einen jährlichen Rechnungsbetrag i. H. von ca. 5000 Euro abzudecken.

Die Begrenzungen der Tarife GE und GE-PLUS (30%) beziehen sich auf das exakte Versicherungsjahr (also exakt ab Beginndatum gerechnet). die Begrenzung des Z 50-3 (maximal 50% aus 2560 Euro = 1280 Euro Restkostenerstattung) hingegen bezieht sich immer auf das Kalenderjahr.

Wenn sehr umfangreiche Behandlungen angeraten sind, kann man versuchen, die Behandlungstermine geschickt zu verteilen und  gegen Jahresende zu beginnen, damit die Begrenzung des Z 50-3 am Anfang des nächsten Jahres erneut ausgeschöpft werden kann.

Grundvoraussetzung für die Mitversicherung fehlender Zähne ist immer, dass der Ersatz eines fehlenden Zahnes zum Zeitpunkt des Abschlusses weder notwendig, angeraten noch geplant oder beabsichtigt war.

Eine Mitversicherung kann in solchen Fällen durchaus Sinn machen, da nur dann auch gewährleistet ist, dass Sie später die vollen Tarifleistungen bekommen, wenn der fehlende Zahn z.B. im Rahmen einer Prothese oder Brückenkonstruktion mit ersetzt werden soll.

Wenn der Zahnarzt allerdings schon auf die Notwendigkeit eines Ersatzes hingewiesen hat oder sogar schon ein Kostenplan erstellt worden ist, besteht dafür leider keine Versicherungsmöglichkeit mehr. Das sollten Sie am besten vor einem Abschluss mit Ihrem Zahnarzt abklären, ob hier bereits ein entsprechender Vermerk in Ihrer Patientenakte vorhanden ist. Falls ja, ist eine Mitversicherung dieser fehlenden Zähne natürlich nicht mehr möglich.

Eine Mitversicherung von Zähnen, die erst kurz vor Abschluss einer Versicherung gezogen worden sind, ist im Regelfall nicht möglich.

Wenn die genannten Voraussetzungen für eine Mitversicherung grundsätzlich erfüllt sind, ist die Mitversicherung fehlender Zähne im folgenden Rahmen möglich / nicht möglich: