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Heil- und Kostenplan beim Zahnarzt | Erklärung, Einreichen & Gültigkeit
zuletzt aktualisiert 19.12.2022
Wer Zahnersatz benötigt, erhält zur Planung vorab einen Heil- und Kostenplan (kurz "HKP") vom Zahnarzt. Darin wird der Umfang der Versorgung, sowie die voraussichtlichen Kosten genau aufgeschlüsselt.
Was die ganzen Abkürzungen im HKP bedeuten und was du mit deinem Heil- und Kostenplan machen musst (z.B. wohin du den HKP schicken musst), um den Festzuschuss deiner Krankenkasse zu bekommen, erfährst du in diesem Ratgeber.
1. Was ist ein Heil- und Kostenplan?
Der Heil-und Kostenplan (HKP) gibt Aufschluss über den Istzustand der Zähne, welche Maßnahmen erforderlich und welche Kosten damit verbunden sind. Damit bildet er die Grundlage zur Ermittlung der Festzuschüsse von gesetzlich versicherten Patienten.
Erst wenn die Krankenkasse dem Heil- und Kostenplan zustimmt, ist es möglich, die nötige Behandlung vornehmen zu lassen.
Dementsprechend sind Zahnärzte gemäß Zahnersatz-Richtlinie 10 dazu verpflichtet, vor einer Therapie einen HKP zu erstellen. Die Kosten für die Erstellung dieser speziellen Form des Kostenvoranschlages tragen die Krankenkassen.
Allgemeines zum Heil- und Kostenplan :
- HKP ist Kostenvoranschlag des Zahnarztes für geplante Behandlung
- Inhalt: Befund, Regelversorgung, Therapieplanung, Zahnarzthonorar, Laborkosten
- Grundlage für Krankenkassen zur Ermittlung der Festzuschüsse
- Krankenkassen prüfen Notwendigkeit der Behandlung
- Dauer des Genehmigungsverfahren: ca. 1 - 4 Wochen
- In Einzelfällen werden Gutachten angefordert um die Notwendigkeit zu bestätigen
- Dann verlängert sich die Bearbeitungszeit auf bis zu 6 Wochen.
1.1 Wann ist ein Heil- und Kostenplan erforderlich?
Ein Heil- und Kostenplan wird vor einer Versorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionenerforderlich. Erst nach Prüfung und Freigabe des Gesamtbefundes und Behandlungsplanes kann die Behandlung stattfinden!
1.2 Wozu dient ein Heil- und Kostenplan?
Mithilfe des vom Zahnarzt erstellten Heil- und Kostenplanes ist es den gesetzlichen Krankenkassen möglich, die Notwendigkeit der vorgesehenen Behandlung zu prüfen. Zudem werden anhand der im HKP aufgeführten Informationen die Festzuschüsse festgelegt, in welcher Höhe sich die Krankenkasse an den Kosten beteiligt. Im Umkehrschluss wissen Patienten, welche Eigenanteile auf sie zukommen werden.
Patienten profitieren von einem Heil- und Kostenplan
Patienten bieten diese Dokumente den Vorteil, sich relativ einfach eine zweite Meinung oder gar ein Gegenangeboteinholen zu können. Dafür gibt es diverse Portale, die einen Kostenvergleich ermöglichen und direkt an die entsprechenden Zahnärzte vermitteln.
Damit stellt sich die Frage, welche Informationen im Standardformular des Heil- und Kostenplanes abgefragt werden.
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1.3 Was steht in einem Heil- und Kostenplan?
Der Heil- und Kostenplan ist ein zweiteiliges Standardformular, welches den Krankenkassen auf schnelle und übersichtliche Weise genau erkenntlich macht, wie der aktuelle Zahnstatus lautet, welcher Befund vorliegt und welche Maßnahmen sich daraus ergeben. Natürlich dürfen die Gesamtkosten und der Eigenanteil auf dem HKP nicht fehlen.
Fallen über die Regelversorgung hinaus Privatleistungen an, werden diese in Teil 2 des HKP detailliert angegeben.
Angaben im Heil- und Kostenplan
Angaben in Teil 1 des Heil- und Kostenplans:
- Zahnschema
- Befund
- Regelversorung
- Behandlungsplan
- Zuschussfestsetzung und den
- geschätzten Eigenanteil an.
Angaben in Teil 2 des Heil- und Kostenplans:
- Detaillierte Aufstellung der erforderlichen Privatmaßnahmen
- Kosten dieser Maßnahmen
1.4 Wer erstellt einen Heil- und Kostenplan?
Bei genehmigungspflichtigen Therapien muss die gesetzliche Krankenkasse vor der Behandlung über den aktuellen Zahnstatus und die notwendigen Maßnahmen informiert werden. Diese Aufgabe übernimmt der Zahnarzt, da er die Situation am besten einschätzen und die Behandlung planen kann.
Erscheint der Krankenkasse die geplante Behandlung als fachlich unangemessen, ist eine Überprüfung durch einen Gutachter erforderlich.
Dafür muss der Zahnarzt alle relevanten Unterlagen an einen von der Krankenkasse bestellten Gutachter übermitteln. Zudem muss der Patient beim Gutachter vorstellig werden.
Die Beauftragung und Kosten übernimmt in solchen Fällen die Krankenkasse!
Kapitel 2: Aufbau & Erklärung eines Heil- und Kostenplans
Inhalt:
2. Übersicht: Auf des Heil- und Kostenplans
2.1 Persönliche Daten & Unterschriftenfeld
2.2 Befund des gesamten Gebisses & Behandlungsplanung
2.3 Befunde für Festzuschüsse
2.4 Kostenplanung im Heil- und Kostenplan
2.5 Rechnungsbeträge im Heil- und Kostenplan
2.6 Freigabe durch einen Gutachter?
2.7 Eingliederungsdatum
2.8 Teil 2 des Heil- und Kostenplans
2. Wie ist der Heil- und Kostenplan aufgebaut (Heil- und Kostenplan verstehen)?
Teil 1 des Heil- und Kostenplanes ist im Wesentlichen in sieben Bereiche untergliedert.
1. Den Anfang machen die persönlichen Daten des Versicherten samt Unterschrift zur Bestätigung und Beauftragung der im HKP genannten Maßnahmen.
2. Gefolgt vom Befund des Gesamtgebisses samt Regelversorgung und Behandlungsplanung.
3. Danach werden die Festzuschussbefunde hinterlegt und von der Krankenkasse bestätigt.
4. Den vierten Bereich nimmt die Kostenplanung ein.
5. Die finalen Rechnungsbeträge werden hier eingetragen und durch entsprechende Anlagen nachgewiesen.
6. Falls ein Gutachter involviert wurde, wird an dieser Stelle das finale Urteil gefällt.
7. Hier ist Platz für Informationen die die Herkunft des Zahnersatzes und den Zeitpunkt des Einsetzens bestätigen.
Im Folgenden gehen wir etwas genauer auf die einzelnen Punkte ein.
2.1 Persönliche Daten & Unterschriftenfeld
Die Felder oben links und am Ende des Formulars sind für die persönlichen Daten vorgesehen. Diese werden von der Versichertenkarte übernommen. Sie enthalten unter anderem Informationen zur
- Anschrift des Versicherten,
- Versichertennummer,
- Vertragsnummer des Zahnarztes und
- bei welcher Krankenkasse man versichert ist.
Im Feld "Erklärung des Versicherten" ist das voraussichtliche Herstellungsland des Zahnersatzes zu ergänzen und durch Unterschrift zu bestätigen. Mit dieser Unterschrift wird gleichzeitig bestätigt, dass Sie
- Mitglied der aufgeführten Krankenkasse sind,
- dass Sie über Art, Umfang und Kosten der Regelversorgung,
- gleich- und andersartigen Versorgung aufgeklärt worden sind sowie
- die Behandlung gemäß vorliegenden HKP vornehmen lassen möchten.
Das daneben befindliche Feld "Stempel des Zahnarztes" erklärt sich von selbst.
WICHTIG:
Unterschreiben Sie den HKP erst, wenn Sie alle Punkte der anstehenden Behandlung genau verstanden haben. Im Zweifel sollten Sie sich unbedingt erneut von Ihrem Zahnarzt beraten lassen oder eine Zweitmeinung einholen.
2.2 Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplanung
Dieser Bereich ist der für die Krankenkasse elementare Bereich. In diesem Abschnitt wird der
- aktuelle Zahnzustand (Zeile B) ,
- die Regelversorgung (Zeile R) und
- die Therapieplanung (Zeile TP) eingetragen.
Gut zu wissen:
Unabhängig davon, welcher Zahnersatz zwischen Ihnen und Ihrem Zahnarzt abgesprochen wurde, wird vom Zahnarzt immer die Art der Regelversorgung hinterlegt.
2.2.1 Zahnanatomie im Überblick
Im mittleren Bereich der Tabelle befinden sich zwei Zeilen mit Zahlenkombinationen von 11 bis 18, 21 bis 28, 31 bis 38 und 41 bis 48. Diese Zahlen repräsentieren jeweils einen Zahn.
Während die vordere Ziffer den jeweiligen Kiefer-Quadranten angibt, handelt es sich bei der hinteren Ziffer um den jeweiligen Zahn.
Es ist ein bisschen verwirrend, da der erste Quadrant der rechte Oberkiefer ist, dieser auf dem Papier allerdings immer links steht (11 - 18). Das Gleiche gilt für den vierten Quadranten, der sich auf dem Papier unten links befindet und für den rechten unteren Kieferabschnitt (41 - 48) steht.
Die Zähne werden immer von vorne nach hinten, vom Schneidezahn aus durchgezählt.
Unsere Infografik veranschaulicht das Zählprinzip recht genau:
2.2.2 Was bedeuten die Abkürzungen im Heil- und Kostenplan?
Für jeden Zahn sind drei zusätzliche Felder im Heil- und Kostenplan vorgesehen. Diese geben Aufschluss über den aktuellen Zahnzustand, welche Regelversorgung zur Behebung eines Zahnproblems vorgesehen ist und wie die Therapieplanung seitens des Zahnarztes, in Absprache mit dem Patienten vorgesehen ist.
- Das B steht für Befund. Dementsprechend wird in dieser Zeile mittels Kürzel für jeden Zahn der entsprechende Zahnzustand hinterlegt.
- Das R steht für Regelversorgung. Ist eine Behandlung erforderlich, wird hier der Krankenkasse angezeigt, welche Regelmaßnahme vorgesehen ist. Diese Information wird auch dann eingetragen, wenn der Zahnarzt mit seinen Patienten eine andere Form der Therapie vereinbart hat.
- Damit kommen wir zum Kürzel TP, was für Therapieplanung steht. Hier wird die tatsächliche, von der Regelversorgung abweichende Therapie eingetragen. Meistens sind es hochwertige Materialien oder Therapieverfahren deren Kosten nicht von der Krankenkasse übernommen werden.
Welches Kürzel wo eingetragen wird und was es zu bedeuten hat, finden Sie in der nun folgenden Tabelle:
Übersicht: Abkürzungen im Heil- und Kostenplan
Kürzel |
Bezeichnung |
Zeile |
Erläuterung |
a |
Adhäsivbrücke |
B |
Als Adhäsivbrücke oder auch Maryland Brücke genannt, |
b |
vorhandenes |
B |
"b" steht für einen, durch eine Brücke ersetzten fehlenden Zahn |
e |
bereits ersetzter |
B |
"e" steht für einen ersetzten Zahn, z. B. durch eine Totalprothese. |
ew |
ersetzter, erneuerungs- |
B |
Bereits vorhandener künstlicher Zahn muss ersetzt werden. |
f |
fehlender Zahn |
B |
"f" steht für eine Zahnlücke. |
i |
vorhandenes Implantat |
B |
"i" steht für ein intaktes Implantat. |
ix |
zu entfernendes Implantat |
B |
"i" steht für ein vorhandenes Implantat |
k |
vorhandene klinisch |
B |
"k" steht für eine Krone, die intakt ist. |
kw |
Erneuerungsbedürftige |
B |
"k" steht für die Krone, |
pw |
erhaltungswürdiger Zahn mit |
B |
"p" steht für einen natürlichen Zahn, |
r |
vorhandene |
B |
Bleibt nach einer erfolgreichen Wurzelbehandlung ein Zahnstumpf |
rw |
erneuerungsbedürftige |
B |
"r" steht für die Wurzelstiftkappe; |
s |
Suprakonstruktion |
B |
"s" steht für den Zahnersatz auf einem Implantat. |
sw |
erneuerungsbedürftige |
B |
"s" steht für eine Suprakonstruktion; |
t |
vorhandenes Teleskop |
B |
"t" steht für ein intaktes Teleskop. Teleskop ist eine Mischform aus |
tw |
erneuerungsbedürftiges |
B |
"t" steht für ein bestehendes Teleskop; |
ur |
unzureichende Retention |
B |
Steht für einen natürlichen Zahn der nicht vollständig |
ww |
erhaltungswürdiger Zahn |
B |
Ein Zahn der stark beschädigt ist, allerdings nicht gezogen werden muss, |
x |
nicht erhaltungswürdiger Zahn |
B (historischer Befund) |
"x" zeigt an, dass der Zahn nicht mehr zu retten ist, |
)( |
Lückenschluss |
B (historischer Befund) |
Eine geschlosse Zahnlücke; häufig durch Kieferorthopädie |
A |
Adhäsivbrücke |
R & TP |
Ein fehlender Schneidezahn kann mittels einer zweiflügligen Ädhasivbrücke versorgt werden. |
B |
Brückenglied |
R |
Fehlende (Backen-) Zähne können mittels einer Zahnbrücke versorgt werden. |
BV |
Brückenglied |
R & TP |
"B" steht für Zahnbrücke; |
BM |
Brückenglied |
TP |
"B" steht für Zahnbrücke; |
E |
Zahnersatz |
R & TP |
"E" steht Zahnersatz, da dort ein Zahn fehlt; |
F |
Zahnfüllung |
R & TP |
"F" zeigt an, dass eine Füllung zur Versorgung des Zahnes notwendig ist. |
K |
Zahnkrone |
R |
Hier soll eine Zahnkrone aus Vollmetall gesetzt werden. |
KV |
Zahnkrone |
R & TP |
"K" steht für Zahnkrone; |
KM |
Zahnkrone |
TP |
"K" steht für Zahnkrone; |
KMO |
Steg- oder Geschiebe |
TP |
Damit werden die die Zähne gekennzeichnet, welche zur Verankerung |
LU |
Lumineers |
TP |
Lumineers sind Non-Prob-Veneers die von der Firma Lumineer hergestellt werden. |
PK |
Teilkrone |
R & TP |
Eine Teilkrone aus Vollmetall kann ggf. im Rahmen der Regelversorgung |
S |
Implantatgetragene |
R & TP |
Zahnersatz, der auf einem Implantat befestigt wird. |
SEO |
Steg- oder Geschiebe |
R & TP |
Werden Zähne mit dem Kürzel SEO gekennzeichnet, zeigt das die |
SER |
Implantatgetragene |
TP |
Wie der Name schon verrät, handelt es sich um eine |
SKM |
Vollverblendete Kronen |
TP |
Der Zahnersatz auf den Implantaten soll vollverblendet sein |
SKM |
Vollverblendete Kronen |
TP |
Der Zahnersatz auf den Implantaten soll vollverblendet sein |
STM |
Vollverblendete Teleskope |
TP |
Hierbei handelt es sich um ein vollverblendetes Teleskop, |
T |
Teleskop |
R & TP |
"T" steht für ein geplantes Teleskop. Teleskope sind eine Mischform aus |
TV |
Teleskop |
R & TP |
"T" steht für ein geplantes Teleskop. |
TM |
Teleskop |
TP |
"T" steht für ein geplantes Teleskop. |
VE |
Keramik-Veneers |
TP |
Wer sich das perfekte Hollywood-Lächeln wünscht, wir mit |
Y |
Inlay |
TP |
Laborgefertiges Inlay aus Keramik oder Goldlegierungen. |
Y1 |
Inlay |
TP |
Laborgefertigtes, einflächiges Inlay aus Keramik oder Goldlegierungen. |
Y2 |
Inlay |
TP |
Laborgefertigtes, zweiflächiges Inlay aus Keramik oder Goldlegierungen. |
Y3 |
Inlay |
TP |
Laborgefertigtes, dreiflächiges Inlay aus Keramik oder Goldlegierungen. |
Vielleicht ist es Ihnen beim Durchsehen der Liste aufgefallen, dass es in einem Heil- und Kostenplan bestimmte Muster und sich wiederholende Kennzeichnungen gibt:
Zahnzustand, Regelversorgung & Therapieplanung
- Kleine Buchstaben: Sie stehen für den Befund des aktuellen Zahnzustandes.
- Große Buchstaben: Haben häufig die gleiche Bedeutung wie die kleinen Buchstaben, kennzeichnen allerdings, gemeinsam mit entsprechenden Ergänzungen die geplante Behandlung.
Befundklassen "defekter Zähne"
Je nachdem wie schwer Zähne, Zahnersatz, Prothesen & Co. in Mitleidenschaft gezogen wurden, wird der Zustand entsprechend dokumentiert:
- w = steht für einen leichten Defekt
- pw = zeigt einen partiellen Defekt an
- ww = weißt auf einen schweren Schaden hin
- x = steht für einen Zahn der gezogen werden muss
Verbindungselemente & Haltevorrichtungen
- H = gegossene Halte- und Stützvorrichtung
daran werden bspw. Brückglieder befestigt - R = Wurzelstiftkappe
dient als Trager für z. B. Stege und andere Verbindungsvorrichtungen - O = Steg oder Geschiebe
Häufig die Verbindungsstelle für kombinierten Zahnersatz z. B. Prothesen
Verblendungsarten
Je nachdem, welche Zähne betroffen sind, beteiligt sich die Krankenkasse mehr oder weniger an den Kosten von Zahnersatz. Benötigen Sie z. B. eine Krone auf einem Backenzahn, beteiligt sich die Krankenkasse lediglich an den Kosten für eine Vollguss-Krone. Sie funktioniert und ist lange haltbar, gliedert sich optisch allerdings nicht wirklich ein.
Eine Beteiligung an einer (teilweise) verblendeten Version ist in der Regel nur bei Zähnen im sichtbaren Bereich zu erwarten.
Buchstaben ohne weiteren Zusatz stehen demnach für die Regelversorgung. Ergänzungen, wie die gleich Folgenden, geben an welche Art der Verblendung vorgesehen ist.
- V = steht für "vestibuläre" Verblendung. Also eine Verblendung im sichtbaren Frontbereich
- M = runderherum Vollverblendeter Zahnersatz wird mit einem M gekennzeichnet. Das gilt auch für Zahnersatz aus Keramik oder Gold, welche nicht nochmal eigens verblendet werden müssen.
2.3 Befunde für Festzuschüsse
II. Befunde für Festzuschüsse:
Wie der Name bereits erahnen lässt, werden an dieser Stelle die Befundnummern eingetragen. Diese dienen der Krankenkasse zur Ermittlung der Festzuschüsse. Jeder Befundnummer ist ein fester Betrag zugeordnet. Abhängig davon wie regelmäßig Sie in den letzten 5 bis 10 Jahren Ihren Vorsorgeuntersuchungen nachgekommen sind, erhöht sich der Krankenkassenanteil von 60 % auf 70 % oder sogar 75 %.
IV. Zuschussfestsetzung
Dieser Bereich wird von der Krankenkasse ausgefüllt. Hier wird der jeweilige Zuschuss eingetragen und nach der Genehmigung an Sie bzw. den Zahnarzt zurück geschickt. Mit der Genehmigung kann dann die Behandlung starten.
Es gilt allerdings zu beachten, dass der HKP nach der Freigabe nur noch sechs Monate gültig ist und innerhalb dieser Zeit die Behandlung abgeschlossen sein muss.
2.4 Kostenplanung im Heil- und Kostenplan
III. Kostenplanung
In diesem Bereich erhalten Sie eine Kosteneinschätzung der gesamten Behandlung. Zwar können die Kosten an dieser Stelle nur geschätzt werden, dennoch ist dieser Teil bereits sehr aufschlussreich.
Zur Ermittlung des zahnärztlichen Honorars werden diverse Gebührenverzeichnisse mit den Material- und Laborkosten miteinander addiert.
Für Kassenleistungen" zieht der Zahnarzt den "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (BEMA) zurate. Privatleistungen werden anhand der "Gebührenordnung für Zahnärzte" (GOZ) ermittelt. Sobald Privatleistungen im Spiel sind, wird Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit einer ausführlichen Kostenaufstellung dem 1. Teil hinzugefügt.
2.5 Rechnungsbeträge im Heil- und Kostenplan
Rechnungsbeträge können von der ursprünglichen Kostenplanung abweichen. Ihr Eigenanteil berechnet sich aus der Differenz zwischen den Gesamtkosten und den von der Kasse gezahlten Festzuschüssen.
Ist die Behandlung abgeschlossen, müssen vom Zahnarzt die finalen Kosten der Behandlung nachgetragen werden:
- Zeile 1 - Kosten der Regelversorgung
- Zeile 2 - zusätzliche Kosten die im Rahmen der Regelversorgung notwendig waren
- Zeile 3 - ZA-Honorar GOZ; Privatleistungen die über die Regelversorgung hinaus gehen
- Zeile 4 - Material- und Laborkosten zahntechnisches Labor
- Zeile 5 - Material- und Laborkosten Praxis Labor
- Zeile 6 - Versandkosten
- Zeile 7 - Gesamtsumme
- Zeile 8 - Abzug des vorher festgesetzten Anteils
- Zeile 9 - Eigenanteil des Versicherten.
Da die anfängliche Kostenplanung nur eine Schätzung war, können durchaus Diskrepanzen zwischen Kostenvoranschlag und finalem Rechnungsbetrag entstehen.
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2.6 Heil- und Kostenplan: Warum Freigabe durch einen Gutachter?
Nicht immer gibt die Krankenkasse einen eingereichten Heil- und Kostenplan ohne Weiteres frei. Bestehen berechtigte Zweifel an der geplanten Behandlung, kann die Krankenkasse einen unabhängigen Gutachter involvieren. Dieses Vorgehen dient nicht dazu, Patienten zu Schikanieren. Vielmehr sollen alle Zweifel ausgeräumt werden.
Der Gutachter wird von der Krankenkasse beauftragt und auch bezahlt. Patienten haben also keine Mehrkosten zu befürchten.
Abhängig davon zu welchem Ergebnis der Gutachter kommt, wird das entsprechend gekennzeichnet und entsprechend mit Unterschrift, Datum und Stempel besiegelt.
2.7 Was bedeutet das Eingliederungsdatum auf dem Heil- und Kostenplan?
Das Datum der Eingliederung ist der Tag, an dem der Zahnersatz final eingesetzt wurde. Neben dem Datum ist das Herstellungsland des Zahnersatztes einzutragen und mit der Unterschrift zu bestätigen.
Danach werden die Unterlagen an die Krankenkasse zur Abrechnung der Festzuschüsse übermittelt. Parallel dazu wird die Privatrechnung an den Patienten erstellt und verschickt.
2.8 Was ist Teil 2 des Heil- und Kostenplans?
Teil 2 des Heil- und Kostenplans wird vom Zahnarzt nur dann ausgefüllt und an Patienten übermittelt, wenn die Behandlung von der Regelversorgung abweicht. Dadurch soll Patienten die bestmögliche Transparenz ermöglicht werden.
Im oberen Bereich wird die genau eingetragen, welche Zahnersatzversorgung vorgesehen und mit welchen Gesamtkosten zu rechnen ist. Außerdem werden mögliche Zuschüsse der Krankenkasse hinterlegt und daraus der Eigenanteil der Patienten ermittelt.
Im unteren Abschnitt werden die Kosten der Regelversorgung eingetragen. Durch die Gegenüberstellung der Kassenversorgung und der meist optisch und technisch besseren Alternative des Zahnarztes soll Patienten die Entscheidung möglichst leicht gemacht werden.
Da das Feld für die Leistungsbeschreibung häufig nicht ausreicht, wird Teil 2 des HKPs um ein ausführliches Angebot ergänzt.
Kapitel 3: Genehmigung & Gültigkeit
3. Wie reiche ich einen Heil- und Kostenplan ein?
Häufig übernimmt die Zahnarztpraxis die Einreichung des Heil- und Kostenplanes bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Viele Zahnärzte geben den HKP ihrem Patienten mit - man kann den Heil- und Kostenplan dann selbst unterschreiben und bei der Krankenkasse einreichen.
Das hat häufig den Vorteil, dass Sie zum einen die Unterlagen noch einmal in Ruhe studieren und ggf. eine zweite Meinung im Internet einholen können. Außerdem reagieren die Krankenkassen häufig etwas schneller, wenn die Einsendung von Mitglied selbst erfolgt.
Wenn Sie die Versendung selbst vornehmen, erwägen Sie die Dokumente per Einschreiben zu versenden. So haben Sie einen Einlieferungsbeleg mit Datum. Das kann beim Genehmigungsverfahren von Vorteil sein. Im Bereich "Genehmigung" gehen wir genauer auf diesen Punkt ein.
Ist für den Versand des Heil-und Kostenplans ein Anschreiben notwendig?
Nein, Sie können den Heil- und Kostenplan formlos ohne Anschreiben an die Krankenkasse übermitteln.
3.1 Wie lange dauert die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans?
Die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans kann zwischen einem Tag und sechs Wochen dauern. Manche Krankenkassen sind technisch mittlerweile schon so gut ausgestattet, dass eine Genehmigung innerhalb weniger Tage möglich ist.
Durchschnittlich ist mit einer Rückmeldung allerdings innerhalb von zwei bis drei Wochen zu rechnen.
Wie lange hat die Krankenkasse Zeit, um einen Heil- und Kostenplan zu genehmigen?
Reagiert die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen auf den Heil- und Kostenplan, gilt dieser als genehmigt. Daher ist es ratsam, die Unterlagen per Einschreiben zu versenden. So halten Sie ein Dokument in Händen, das im Zweifel den Versand entsprechend bestätigt.
Anforderung eines Gutachters verlängert die Rückmeldefrist auf sechs Wochen!
Hat die Krankenkasse Zweifel an der Sinnhaftigkeit der vorgesehenen Behandlung, kann und wird sie einen Gutachter einschalten. In einem solchen Fall verlängert sich die Rückmeldefrist von drei auf sechs Wochen!
3.2 Wie lange ist ein genehmigter Heil- und Kostenplan gültig?
Wurde der Heil- und Kostenplan durch die Krankenkasse genehmigt, muss die Behandlung innerhalb von sechs Monaten abgeschlossen sein. Wenn die Behandlung nicht in dieser Zeit abgeschlossen werden kann, übermitteln Sie bzw. Ihr Zahnarzt den Heil- und Kostenplan erneut, damit dieser verlängert werden kann (Heil- und Kostenplan verlängern)
Geschieht das nicht, muss ein neuer Heil- und Kostenplan erstellt und zur Genehmigung an die Krankenkasse übermittelt werden.
Kapitel 4: Festzuschuss & Bonusheft
4. Was versteht man unter Festzuschuss?
2005 wurde das Festzuschuss-System eingeführt. Seither beteiligen sich die gesetzlichen Krankenkassen mit einemfesten Zuschuss an Brücken, Prothesen und Kronen. Insgesamt werden in der offiziellen Festzuschuss-Richtlinie über 50 Befunde, samt entsprechender Zuschüsse, aufgeführt.
Wie die Regelversorgung zum jeweiligen Befund aussieht, beschließt die Krankenkasse nicht eigenständig. Vielmehr gibt es ein Beschlussgremium, das sich aus Ärzten, Zahnärzten und Spezialisten der Krankenkassen zusammensetzt und unter Berücksichtigung der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse die Grundversorgung sicherstellt.
Die Ermittlung der Beträge erfolgt anhand von Durchschnittswerten der Regelversorgung.
Als Regelversorgung gilt die Basisbehandlung, die aus wirtschaftlichen und zweckmäßigen Gesichtspunkten ausreichend ist. Der Zuschuss orientiert sich also an aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen die eine gut haltbare Behandlung ermöglichen ohne zu teuer zu sein.
Dabei liegt der Fokus nicht ausschließlich auf den Kosten. Es gilt immer, dass die Lebensdauer, Stabilität und Passgenauigkeit einem guten Preis gegenüber steht.
Zum Beispiel ist eine Keramikkrone im Seitenzahnbereich wesentliche ästhetischer. Doch eine Krone aus Vollguss erfüllt dort genauso ihren Zweck und gilt zudem als haltbarer und kostengünstiger. Das bedeutet, die Krankenkasse wird sich ausschließlich an den Kosten einer Metallkrone beteiligen.
Warum ist das Bonusheft so wichtig?
Bezuschusst werden diese Behandlungskosten von den Krankenkassen mit 60 %. Wer über fünf Jahre regelmäßig zur Vorsorge geht und dies im Bonusheft dokumentieren lässt, kann sich über eine Zuzahlung in Höhe von 70 % freuen. Wird das Bonusheft bereits über 10 Jahre regelmäßig geführt, steigt der Bonus auf 75%.
Menschen mit besonders geringem Einkommen (z.B. EU-Rentner, Empfänger von Sozialleistungen etc.) haben die Möglichkeit, einen Antrag auf Härtefall zu stellen - sie erhalten sogar 100% der gesetzlichen Regelversorgung.
Rechenbeispiel: Für eine Zahnlücke ist aus Sicht der Krankenkasse eine Versorgung mittels einer Zahnbrücke ausreichend.
Deshalb werden die Kosten für ein Zahnimplantat durch die Krankenkasse nicht übernommen.Lediglich die Zahnkrone wird mit dem Festzuschuss einer Vollgusskrone bezuschusst. Die Differenz für die Kosten der Keramikkrone und der aus Metall ist vom Patienten oder seiner privaten Zahnversicherung zu zahlen.
Kapitel 5: FAQs zum Heil- und Kostenplan
Heil- und Kostenplan: Was bedeutet andersartige Versorgung?
In der Zahnmedizin führen viele Wege zum Ziel. Daher kann ein Befund durch diverse Lösungen versorgt werden. Zum einen gibt es die Standardbehandlung. Sie ist besser bekannt als Regelversorgung.
Zum Beispiel ist ein schwerbeschädigter Zahn mithilfe einer Zahnkrone behandelbar. Die Regelversorgung sieht hier eine Krone aus Vollguss vor, die ihren Zweck erfüllt, aber leicht als Zahnersatz zu erkennen ist. Ein andersartiger Zahnersatz ist es dann, wenn statt der Vollguss eine Keramikkrone eingesetzt werden soll.
Der Festzuschuss der Krankenkasse bleibt dabei unverändert. Sie beteiligt sich lediglich an den Kosten für die Metall-Krone.
Heil- und Kostenplan: Was bedeutet Befund?
Kurzgesagt handelt es sich bei einem Befund um den durch den Zahnarzt ermittelten Istzustand der Zähne. Dafür untersucht der Arzt das gesamte Gebiss und hält die Erkenntnisse entsprechend fest.
Das Ergebnis gibt darüber Aufschluss, welche Maßnahmen erforderlich werden können oder sogar bereits sind.
Aufgrund dieser Grundlage kann die (Kosten der) Regelversorgung ermittelt und ggf. kostenintensivere Alternativen in Erwägung gezogen werden. Handelt es sich um größere Maßnahmen, muss der Befund und die geplanten Maßnahmen mithilfe des Heil- und Kostenplans vorab an die Krankenkasse zur Genehmigung übermittelt werden.
Heil- und Kostenplan: Was bedeutet die Abkürzung BEMA?
Es steht als Kürzel für „Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen“.
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) dient als Basis für die Abrechnung von Behandlungen in Zahnarztpraxen mit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Zugleich ist er Grundlage für das vertragszahnärztliche Honorar. Das Regelwerk wird durch den sogenannten Bewertungsausschuss festgelegt, der von der KZBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) gebildet wird.
Der BEMA gliedert sich im Kern in fünf Teile:
- Konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen,
- Behandlung von Verletzungen des Gesichtsschädels (Kieferbruch),
- Kiefergelenkserkrankungen (Aufbissbehelfe),
- kieferorthopädische Behandlung,
- die systematische Behandlung von Parodontopathien,
- sowie die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen.
https://www.kzbv.de/schnittstellen-zwischen-bema-und-goz.782.de.html
Heil- und Kostenplan: Was ist der Bonus zum Festzuschuss?
Als Bonus zum Festzuschuss ist eine höhere Beteiligung der Krankenkasse an den Kosten der Regelversorgung gemeint. Grundsätzlich beteiligen sich die Krankenkassen mit 60 % an den Kosten der Regelversorgung. Das heißt, jeder Patient muss auch bei einer Standardbehandlung 40 % der Kosten selbst tragen.
Wer allerdings regelmäßig zum Zahnarzt geht und die Vorsorgeuntersuchungen im Bonusheft bestätigen lässt, kann seinen Eigenanteil auf bis zu 25 % reduzieren.
Dieser Bonus wird wie folgt gestaffelt:
- 5 Jahre lückenlos geführtes Bonusheft: 70 % Beteiligung der Krankenkasse an den Kosten der Regelversorgung. Ihr Eigenanteil schrumpft von 40 % auf 30 %.
- Können Sie ein lückenlos geführtes Bonusheft über 10 Jahre nachweisen, schmilzt der Eigenanteil auf 25 %, da sich die Krankenkasse mit 75 % an den Kosten der Regelversorgung beteiligt.
Quellen & Disclaimer
Disclaimer & allgemeiner Hinweis
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit verwenden wir das generische Maskulinum, z. B. „Zahnärzte“. Bitte verstehen Sie diese Sprachform als wertfrei. Wir meinen selbstverständlich immer alle Geschlechter im Sinne der Gleichbehandlung.
Haftungsausschluss und allgemeiner Hinweis zu medizinischen Themen: Die von uns erstellten Inhalte dienen ausschließlich der neutralen Information. Sie stellen keine Empfehlung oder Bewerbung der beschriebenen oder erwähnten diagnostischen Methoden, Behandlungen oder Arzneimittel dar. Unsere Ausführungen ersetzen keinesfalls die fachliche Beratung durch einen Arzt oder Apotheker. Wenden Sie sich bei Beschwerden oder Fragen immer an den Arzt Ihres Vertrauens. Zudem dürfen unsere Ausführungen nicht als Grundlage zur eigenständigen Diagnose verwendet werden. Sollten Sie sich in Behandlung befinden, ändern oder beenden Sie diese nicht ohne vorherige Rücksprache mit dem behandelnden Arzt. Die Versicherungsmakler Experten GmbH und ihre Autoren übernehmen keine Haftung für Schäden oder Unannehmlichkeiten, die sich aus der Anwendung der hier dargestellten Information ergeben. Der Text erhebt weder einen Anspruch auf Vollständigkeit noch kann die Aktualität, Richtigkeit und Ausgewogenheit der dargebotenen Information garantiert werden.
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