Zahnzusatzversicherung zahlt nicht -
was tun?

  • Zusatzversicherung hat Leistungen abgelehnt oder gekürzt
  • Welche Gründe gibt es für Kostenabhlehnung oder Kürzungen?
  • Was kann man tun, wenn die Zahnzusatzversicherung nicht zahlt?
Autor: Maximilian Waizmann - Experte Zahnzusatzversicherung

Maximilian Waizmann | Versicherungsfachmann BWV

Da hat man schon eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen, doch dann passiert es: ein Leistungsfall tritt ein, man benötigt Zahnersatz oder eine Zahnbehandlung und die Zahnzusatzversicherung zahlt nicht.

Wie kann das passieren? Nun ja, Versicherungen funktionieren nach bestimmten Regeln – der Versicherungsschutz kann nicht jeden erdenklichen Fall umfassen, ansonsten wären die Beiträge nicht bezahlbar. Wir möchten im folgenden die häufigsten Fälle beleuchten, warum eine Zahnzusatzversicherung nicht bezahlt.

Tipp: die nachfolgenden Beispiele verdeutlichen, wie wichtig es ist, wenn man im Leistungsfall fachkundige Hilfe in Anspruch nehmen kann. Haben Sie Ihre Zahnzusatzversicherung bei uns abgeschlossen? Dann unterstützen wir Sie natürlich auch gerne bei Problemen im Leistungsfall!

Paar sitzt vor nicht bezahlter Rechnung

Zahnzusatzversicherung zahlt nicht - Mögliche Gründe im Überblick

  1. Was sind die häufigsten Gründe und Probleme, warum eine Zahnversicherung nicht leistet?
  2. Versicherungsfall ist schon vor Vertragsabschluss eingetreten
  3. Leistungen sind anfänglich durch Wartezeiten und Summenstaffeln begrenzt
  4. Im Kleingedruckten gibt es viele Klauseln, welche die Leistungen einschränken oder ausschließen
  5. Behandlungen werden im Regelfall nur erstattet, wenn die Behandlung medizinisch notwendig war

Zahnzusatzversicherung - Versicherungsfall vor Vertragsbeginn eingetreten

Der wohl häufigste Fall, warum eine Zahnzusatzversicherung nicht zahlt. Eigentlich sollte es jedem klar sein: eine Versicherung versichert kein brennendes Haus – klingt logisch. Eine Versicherung, die jeder erst abschließt, wenn er merkt, dass er die Leistungen brauchen könnte, kann nicht funktionieren. 

Ausnahme: es gibt spezielle Soforttarife, die auch bei laufender Behandlung leisten (siehe Zahnzusatzversicherung Sofort).

Daher muss man rechtzeitig eine Zahnzusatzversicherung abschließen, bevor der Zahnarzt Behandlungsbedarf an den Zähnen feststellt – denn Versicherungen sind nicht blöd. Im Schadenfall wird vonseiten des Versicherers überprüft, wann der Schaden ursächlich eingetreten ist – relevant ist hier der Zeitpunkt, an dem der Zahnarzt zum ersten mal den Behandlungsbedarf erkannt hat und eine Behandlung angeraten hat – ob die Behandlung zu diesem Zeitpunkt bereits „akut“ notwendig war oder ob man diese noch verschieben hätte können, spielt keine Rolle.

Die Zahnzusatzversicherung überprüft das normalerweise bei der ersten Inanspruchnahme von Leistungen – d.h. Zu diesem Zeitpunkt wird üblicherweise der Zahnarzt kontaktiert und um Auskunft gebeten. Damit der Versicherer seine Leistungspflicht prüfen kann, muss der Versicherte den Zahnarzt von der Schweigepflicht entbinden oder die benötigten Auskünfte selbst einholen. Spätestens dann kommt es heraus, wenn der Zahnarzt vor Vertragsabschluss Behandlungsbedarf diagnostiziert und den Patienten darauf hingewiesen hat.

 

Tipp: Fragen Sie daher vor Abschluss der Zahnzusatzversicherung bei Ihrem Zahnarzt nach, ob bereits Behandlungsbedarf besteht. Das ist unter Umständen auch wichtig für die Beantwortung der Gesundheitsfragen im Antrag für die Zahnzusatzversicherung. 

 

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Anfängliche Wartezeiten & Leistungsbegrenzungen

Die Zahnzusatzversicherung ist abgeschlossen, der Zahnarzt stellt nach Vertragsbeginn fest, dass Zahnersatz notwendig ist. Doch die Zahnzusatzversicherung lehnt die Kostenübernahme dennoch ab – das könnte möglicherweise auch daran liegen, dass sich der Vertrag noch in der anfänglichen Wartezeit befindet.
 
Die meisten Unternehmen vereinbaren bei der Zahnzusatzversicherung anfänglich eine Wartezeit von bis zu 8 Monaten – Behandlungen, die während dieser Zeit durchgeführt werden, sind dann von der Erstattungspflicht ausgenommen.
 
Prüfen Sie daher vor Abschluss, ob die Zusatzversicherung eine Wartezeit vorsieht – wer gute Zähne hat, sollte normal kein Problem damit haben, wenn die Versicherung während der ersten Monate noch nicht leisten muss. Wer eher ängstlich ist oder bald Behandlungsbedarf erwartet, sollte gezielt nach einer Zahnzusatzversicherung ohne Wartezeit suchen.
 
Doch Achtung: nicht nur die Wartezeit schränkt die anfänglichen Leistungen bei der Zahnzusatzversicherung ein, sondern im Normalfall bestehen während der ersten Jahre zusätzlich Leistungsbegrenzungen. Üblich sind 3 bis 5 Jahre Begrenzung, wobei die Höhe der zur Verfügung stehenden Leistungen sehr unterschiedlich ist.
 
Achten Sie dabei auch darauf, ob die genannten Werte pro Kalenderjahr oder pro „exaktem“ Versicherungsjahr gelten und ob es sich um maximale Leistungsbeträge handelt oder ob der maximal „erstattungsfähige“ Betrag genannt ist – üblich ist auch, dass die Beträge kumuliert berechnet werden, d.h. Leistungsinanspruchnahme z.B. im ersten Jahr mindert dann die möglichen Leistungen der folgenden Jahre. Bei den Leistungsbegrenzungen muss man in jedem Fall sehr genau hinschauen.
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AVB regeln was bei der Zahnzusatzversicherung versichert ist und was nicht

Versicherungsverträge sind kompliziert – jede Versicherung hat meist recht umfangreiche Bedingungen, in denen die Leistungen definiert sind. Nicht jeder Vertrag umfasst jeden möglichen Leistungsfall – teilweise finden sich auch Leistungsausschlüsse in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für eine Zahnzusatzversicherung.

Auf diese Bedingungen sollten Sie im Bereich Zahnersatz achten

Im Bereich Zahnersatz ist darauf zu achten, dass die versicherten Leistungen möglichst eindeutig im Vertrag genannt sind – meist zählt der Versicherer die als Zahnersatz definierten Behandlungen auf und nennt ganz konkret Kronen, Brücken oder Implantate als erstattungsfähige Leistungen.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass möglichst auch „Nebenleistungen“ genannt sind, beispielsweise ein Knochenaufbau als vorbereitende Maßnahme bei Implantaten oder notwendige funktionsanalytische / funktionstherapeutische Maßnahmen (Gnathologie) bei Zahnersatz.

Hinterfragen sollte man unbedingt auch, welche Rolle die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Zahnersatz spielen. Im schlechtesten Fall gibt es Tarife, deren Zahnersatzleistung vollständig von der Vorleistung der GKV abhängig ist und der private Versicherer somit nur dann zahlt, wenn sich auch die Kasse an einer Zahnersatzbehandlung beteiligt – das ist nicht zu empfehlen.

Einige Anbieter sehen auch einen Abzug in Höhe von beispielsweise 20, 30 oder 40% vor, wenn die Kasse eine Zahnersatzmaßnahme nicht bezuschusst. Nach aktuellen Gesichtspunkten spielen diese Klauseln nur eine untergeordnete Rolle, weil wir seit 2005 in Deutschland ein Festzuschuss-System bei Zahnersatz in der GKV haben – demnach beteiligt sich die gesetzliche Kasse an fast jeder Zahnersatzmaßnahme.

Ausnahmen Stand heute sind nicht besonders häufig (z.B. Privatzahnarzt ohne GKV-Zulassung oder z.B. Implantatversorgung eines endständigen Backenzahnes) – eine größere Rolle könnten derartige Regelungen spielen, wenn die Zahnersatz-Leistungen in Zukunft im Rahmen einer Gesundheitsreform geändert werden sollten. 

Auf diese Bedingungen sollten Sie bei Zahnbehandlungen achten

Im Bereich „Zahnbehandlungen“ gibt es einige Versicherungsgesellschaften, die bei Wurzel- oder Parodontosebehandlung nur leisten, wenn die Behandlung nicht in den Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung führt, sprich wenn die Richtlinien für die „Wirtschaftlichkeit“ einer Behandlung nicht gegeben sind.

Bei einer Wurzelbehandlung etwa ist das der Fall, wenn z.B. ein endständiger Backenzahn behandelt werden soll – ein Zahn an dieser „Position“ ist aus Sicht der gesetzlichen Kasse nicht als besonders „wichtig“ einzustufen, weil durch seinen Verlust keine klassische Lückensituation entsteht, sondern nur eine sogenannte Freiendsituation.

In diesem Fall ist die Behandlung vollständig privat nach GOZ zu berechnen – die meisten Versicherungen mit Leistung für Zahnbehandlung übernehmen diese kosten (Achtung, auch nicht alle – die Hanse Merkur EZ+EZT+EZP beispielsweise schließt diesen Fall aus) – bei anderen Fällen, die auf Kosten der GKV abgerechnet werden können, werden auch häufig zusätzliche „Mehrkosten“ vom Zahnarzt berechnet (z.B. elektrometische Längenbestimmung eines Wurzelkanals) – diese Kosten übernehmen allerdings nur gut die Hälfte aller Zahnzusatzversicherungen mit Zahnbehandlungsleistung – einige schließen diesen Fall per Bedingungen aus.

 

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Auf die medizinische Notwendigkeit kommt es an

Im Bereich der privaten Krankenversicherung spielt allgemein der Begriff der medizinischen Notwendigkeit eine wichtige Rolle, weil die allgemeinen Versicherungsbedingungen klar definieren, dass nur solche Behandlungen versichert sind. Es ist ja auch logisch – das Gegenteil einer medizinisch notwendigen Behandlung wären z.B. rein kosmetische Behandlungen, die eben nicht medizinisch notwendig sind – dafür kann eine Versicherung nicht aufkommen.

Wer also beispielsweise auf Kosten der Versicherung eine KFO Behandlung (Zahnspange) durchführen lassen möchte, muss schon nachweisen, dass die Korrektur nicht nur aus optischen Gründen erfolgt, sondern medizinisch notwendig ist, weil ansonsten die Kauleistung o.Ä. beeinträchtigt wäre.  

Auch alte Amalgamfüllungen können nur dann durch die Zahnzusatzversicherung übernommen werden, wenn dazu aus medizinischer Sicht Anlass besteht, etwa weil die älteren Füllungen kaputt gehen und bröckelig werden. Wer die silbernen Amalgamfüllungen nur aus kosmetischen Gründen austauschen lassen möchte (Amalgamsanierung), der muss die Kosten dafür trotz Zahnzusatzversicherung selbst tragen.

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Wo bekomme ich Hilfe, wenn eine Zahnzusatzversicherung nicht zahlt?

Wie man sieht, gibt es viele mögliche Gründe dafür, dass eine Zahnzusatzversicherung nicht leistet. Gerne werden ja die bösen Versicherungen in eine Ecke gestellt mit der Aussage „wenn es drauf ankommt, zahlen sie eh nicht“.

Es mag sicherlich Fälle geben, über die man streiten kann – häufig lehnen Versicherungen die Kostenübernahme aber mit einer korrekten Begründung ab – wer beispielsweise eine besonders billige Zahnzusatzversicherung abgeschlossen hat, der darf sich natürlich hinterher nicht wundern, dass die Bedingungen einige Leistungsausschlüsse auf Lager haben und am Ende nicht die gewünschte Leistung rauskommt.

Daher ist es umso wichtiger, dass Sie den Abschluss Ihrer Zahnzusatzversicherung von einem Experten begleiten lassen, der sich damit auskennt und Sie fachlich gut beraten kann. Unsere Experten helfen dann auch später bei Leistungsfallreklamationen weiter, allerdings nur wenn Sie den Abschluss der Versicherung über uns realisiert haben.

Wenn Sie Ihre Versicherung nicht über uns abgeschlossen haben, sollten Sie sich an einen spezialisierten Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht wenden. Alternativ gibt es auch Versicherungsberater, die sich auf Probleme mit Privaten Krankenversicherungen spezialisiert haben. 

 

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